公安部 劳动部 等


公安部、劳动和社会保障部、卫生部、国家工商行政管理局关于清理整顿按摩服务场所严厉打击非法经营活动的通知
公安部 劳动和社会保障部 卫生部 国家工商行政管理局




各省、自治区、直辖市公安厅（局）、劳动（劳动和社会保障）厅（局）、卫生厅（局）、工商行政管理局：
近年来，不少地方按摩服务行业发展迅猛，相当一部分美容美发、桑拿按摩、洗头洗脚屋等场所违法经营、非法雇工等问题十分突出。个别按摩服务场所为攫取暴利，公然以此为名招徕顾客，组织、容留、介绍卖淫嫖娼活动，严重败坏社会风气，妨害社会主义精神文明建设。为进一步
规范按摩服务行业的经营活动，根据国家有关法律政策，公安部、劳动和社会保障部、卫生部、国家工商行政管理局决定，从1998年12月10日起至1999年4月30日，对按摩服务场所进行清理整顿。现就有关问题通知如下：
一、清理整顿的范围
各类按摩服务、美容美发、桑拿浴、洗头洗脚场所及附带此类经营项目的宾馆、饭店、渡假村等场所。
二、清理整顿的内容
（一）严格审查按摩服务场所的经营资格和经营范围。各类按摩服务场所必须在取得县级以上公安、卫生、工商行政管理机关审查核准，领取证照后方可经营，严禁无照经营。场所应取得的有关证照包括：公安机关核发的“治安许可证”，卫生行政部门核发的“卫生许可证”，工商行
政管理部门核发的营业执照。
取得营业资格后，按摩服务场所经营人员必须依法在工商行政管理部门核准的经营范围内经营。
（二）严格审查按摩服务场所的经营人员、从业人员的执业资格。按摩服务是一项与人民群众身体健康息息相关的服务项目，根据国家法律及有关政策的要求，按摩服务场所经营人员、从业人员须经公安、劳动保障、卫生等部门对个人身份及执业资格进行审查。审查内容包括：按摩服
务场所经营人员须经场所辖区或户口所在地公安派出所证明其合法身份，从业人员必须持有公安机关颁发的身份证（外地务工人员须持有暂住证）；县级以上卫生防疫部门颁发的上岗卫生培训和健康合格证书；县级以上劳动保障行政部门颁发的职业资格证书（技术等级证书或技师、高级技
师合格证书），其中外来务工人员须持有外出人员就业登记卡和外来人员就业证。按摩服务场所从业人员应按照国家及地方政府的有关规定签订劳动合同。
（三）严格规范按摩服务场所的经营行为。按摩服务场所的经营活动必须在国家法律法规和有关政策的约束和指导下进行，并符合以下规定：
1、按摩服务场所须保持一定的亮度，严禁设置可调灯光。
2、按摩间须安装展现室内整体环境的透明门窗，不得设置门锁，不得设立封闭式套间。
3、按摩服务场所须有符合法律法规规定的完整有效的消防及防盗设施，健全安全管理制度，保障顾客安全。
4、按摩服务场所须符合《公共场所卫生管理条例》及其实施细则的有关要求，具备良好的卫生条件和完善的卫生消毒设施。
5、按摩服务场所的名称、标志、服务商标、广告应符合有关法律法规和公共道德规范的要求。严禁出现不良文化现象。在按摩服务场所的名称和广告中，不得出现“医疗保健”、“药浴”、“中医按摩”、“洗脚屋”等字样。
6、不得单独开设为顾客提供洗脚服务的场所。
7、从事美容美发服务项目的发廊、美容店（室）不得从事按摩服务项目（头部按摩除外）。
8、按摩服务场所不得在指定经营场所以外向顾客提供按摩服务。设置于旅馆业内部的美容美发、按摩场所，不得到客房提供服务。
9、医疗卫生单位为帮助病人康复而设立的医疗性保健按摩服务，其场所须设置在医院内部或县（市）以上卫生行政部门批准的医疗诊所内部。
（四）严格检查按摩服务场所各项规章制度的建立、执行情况。各级公安、劳动保障、卫生、工商行政管理部门要督促、指导按摩服务场所建立健全各项规章制度，并检查其执行情况，保证按摩服务场所健康、有序地发展。
三、加强按摩服务场所的审批和日常管理工作
各级公安、劳动保障、卫生、工商行政管理部门要本着总量调控、依法管理、各司其职、防止盲目发展的工作原则，做好按摩服务场所的开业审批工作。对不具备开业条件，不符合有关法律法规和本《通知》要求的，坚决不予颁发证照。
各级公安、劳动保障、卫生、工商行政管理部门要各司其职，密切配合，切实加强按摩服务场所的管理工作。公安机关要加强对按摩服务场所的日常治安管理工作，建立经常性的治安检查工作制度，加大公开治安检查的力度，预防和打击违法犯罪活动。公安机关在治安检查中，要注意
发现不安全隐患和突出的治安情况，及时纠正和妥善处置场所中发生的治安问题，要查验按摩服务场所及其从业人员的有关证照，如发现从业人员没有劳动保障、卫生部门颁发的有关证照，应通知劳动保障、卫生行政管理部门对其进行处罚。卫生部门要采取定期检查、不定期抽查等方式加
强对按摩服务场所卫生状况和从业人员身体健康情况及卫生知识培训情况的监督检查工作。劳动保障部门要加强对按摩从业人员的职业技能培训和鉴定工作，并对按摩服务场所的劳动用工及其从业人员签订劳动合同的情况进行监督检查。工商行政管理部门要加强对按摩服务场所状况及经营
行为的监督检查工作，及时发现并查处场所中的违法经营问题。如发现场所内存在卖淫嫖娼、流氓活动等问题的，要及时通知公安机关依法予以查处。
公安、劳动保障、卫生、工商行政管理部门要切实加强证照发放、审核工作。对违反有关规定，向按摩服务场所及其从业人员滥发证照的部门，其上级主管部门或监察机构除宣布其所发证照无效外，还应视情节轻重，依照有关规定对有关责任人员予以行政处分，对构成犯罪的，依法追
究刑事责任。
四、加大对违法经营活动的处罚力度
对违反本《通知》规定，不符合卫生要求依据《公共场所卫生管理条例》及其实施细则应当处罚的，卫生行政管理部门可视其情节轻重，依法分别予以警告、罚款、停业整顿、吊销卫生许可证等行政处罚。
对违反本《通知》有关规定，录用证件不全的从业人员的，卫生、劳动保障部门可依照有关法律法规，责令其限期补办有关手续，并可依法予以处罚。
对无照经营或超范围经营按摩服务项目及内部规章不健全，管理混乱的场所，由工商、公安、卫生、劳动保障部门依法予以处罚。
对向顾客强行提供经营范围以外的服务，强行拉客或驱逐顾客的，由工商行政管理部门依法予以处罚；构成违反治安管理行为的，由公安机关依法处罚。
对以按摩服务为掩护，组织、强迫、介绍、容留卖淫嫖娼活动的，公安机关要依法予以查处，并吊销治安许可证；构成犯罪的，依法追究当事人与场所主要负责人的刑事责任。
按摩服务场所违反有关法律、法规和本《通知》之规定，被公安、工商行政管理、卫生部门一方吊销有关证照的，其余两个部门也应相应吊销有关证照。对拒绝、阻碍卫生、劳动保障、工商、公安等部门执行职务，未使用暴力的，公安机关要依照《治安管理处罚条例》予以处罚；情节
严重构成犯罪的，依法追究其刑事责任。
接此《通知》后，各级公安、劳动保障、卫生、工商行政管理部门要认真贯彻执行，组织专门力量和机构对本地区的按摩服务业进行全面清理整顿。清理整顿中，对已经开办但未达到本《通知》要求的按摩服务场所，要限其于1999年4月30日前达到本《通知》要求；到期达不到
本《通知》要求的，公安、卫生、工商行政管理部门不予办理年审手续，取消其经营资格。
有关工作情况，请按系统分别报公安部治安管理局、劳动和社会保障部法制司、培训就业司、卫生部卫生法制与监督司、国家工商行政管理局个体私营经济监管司。公安部、劳动和社会保障部、卫生部、国家工商行政管理局将组织联合检查小组赴有关地市进行检查，并根据各地工作情
况进行通报。



1998年11月26日
广西壮族自治区钦州市人民政府


钦州市人民政府关于印发《钦州市城镇居民基本医疗保险暂行办法》的通知
钦政发〔2008〕37号
各县、区人民政府，钦州港经济开发区、三娘湾旅游管理区管委，市直各委、办、局：
《钦州市城镇居民基本医疗保险暂行办法》已经自治区人民政府批复同意，现印发给你们，请遵照执行。

钦州市人民政府
二○○八年六月十三日　　


钦州市城镇居民基本医疗保险暂行办法

第一章　总　则

第一条　根据《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》（国发〔2007〕20号）和《广西壮族自治区人民政府关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》（桂政发〔2007〕37号）精神，为保障城镇居民基本医疗，结合本市实际，制定本暂行办法。
第二条　实施城镇居民基本医疗保险的原则：坚持低水平起步的原则，根据经济发展情况和各方面承受能力，合理确定筹资水平和保障标准，重点保障城镇非从业居民的大病医疗需求，逐步提高保障水平；坚持自愿的原则，充分尊重群众意愿；坚持属地管理的原则；坚持基本医疗保险费个人缴费为主，政府给予适当补助及基金以收定支，收支平衡，略有结余的原则；坚持统筹协调，做好各类医疗保障制度之间基本政策、标准和管理措施等衔接的原则。
第三条　城镇居民基本医疗保险实行分步实施，整体推进，逐步扩大覆盖面。
第四条　城镇居民基本医疗保险实行市级统筹，统一政策，统一缴费标准，统一待遇水平，统一业务规程，实施分级管理，属地管理。
第五条　城镇居民基本医疗保险工作管理职责：
（一）市劳动保障局是城镇居民基本医疗保险的主管部门，负责全市城镇居民基本医疗保险政策的制定、组织实施和管理工作；市医疗保险经办机构是城镇居民基本医疗保险业务经办机构，负责城镇居民基本医疗保险基金筹资、使用管理和证卡的发放等业务经办工作；县区医疗保险经办机构作为市医疗保险经办机构的代办机构，行使本区域内城镇居民基本医疗保险的宣传动员、参保登记、保费收缴、医疗待遇审核、支付等职能，负责组织镇（街道）、社区劳动保障事务站（所）办理辖区内享受城镇居民基本医疗保险待遇资格认证、参保登记、变更以及医疗保险费收缴工作。
（二）市编办负责按有关规定核定各地医疗保险经办机构人员配备的编制。
（三）市财政局负责做好自治区、市、县区三级政府补助资金的筹集、安排和拨付及基金的监督管理工作。负责城镇居民基本医疗保险经办人员工资福利、业务工作经费、相应配套项目经费的筹措，落实经办人员工资福利、业务工作经费、配套项目资金的安排、拨付。
（四）市卫生局要加大对定点医疗机构的监督管理，规范医疗服务行为。重点加大社区卫生服务机构的建设力度，逐步提高医护人员的素质，改善社区卫生服务机构硬件设施条件，提高诊疗质量，为城镇居民提供质优价廉的医疗服务。
（五）市发改委要将城镇居民基本医疗保险制度建设纳入国民经济和社会发展规划。根据发展需要安排城镇居民基本医疗保险基本建设专项经费。市物价局要健全完善医疗服务收费标准和药品价格管理办法。
（六）市食品药品监管局要加强对社区医疗机构及定点医疗机构的药品质量监管。
（七）市教育局要做好在校学生参保宣传，负责组织中小学（包括职业高中、中专、幼儿园）等全日制学校在校学生（幼儿园儿童）参加城镇居民基本医疗保险，并协助做好登记、缴费工作。
（八）市民政局负责做好城镇低保家庭（人员）的认定，指导社区居民委员会组织居民参保。
（九）市残联负责残疾人残疾等级的认定，并提供相关认证材料。
（十）市公安局要配合开展城镇居民调查、负责城镇居民户籍认定的相关工作。
（十一）市审计局要定期对城镇居民基本医疗保险基金收支和管理情况进行审计。
（十二）各县区政府负责做好政策宣传工作，动员、组织辖区居民参加城镇居民基本医疗保险。
其他部门要各司其职，密切配合，协同做好城镇居民基本医疗保险工作。
第六条　加强经办机构能力建设。切实加强医疗保险经办机构和镇（街道）、社区劳动保障工作平台建设，增配工作人员，配备相应的办公设备，落实人员经费，并列入当地财政预算。建立业务经费与工作量挂钩机制，解决市、县区、镇（街道）、社区业务工作经费。

第二章　参保范围

第七条　城镇居民基本医疗保险参保范围和对象：不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的城镇居民（以下满18周岁以上的人员简称成年居民，不满18周岁和在校学生简称未成年居民），包括：
（一）本市非农户籍满18周岁以上未参加城镇职工基本医疗保险的非从业城镇居民；
（二）本市城镇在校学生（包括职业学院、职业高中、中专、技校、中小学生）和本市城镇幼儿园注册的儿童；
（三）本市非农户籍未满18周岁在市外学校就读而当地没有实施城镇居民基本医疗保险的学生；
（四）非农户籍未满18周岁且未入学校、幼儿园就读的未成年居民；
（五）被征地农民（完全失地农民）可自行选择参加城镇居民基本医疗保险或新型农村合作医疗保险，但不能同时参加两种医疗保险。
本市普通高校在校大学生、在异地退休领取养老金而户籍迁入本市的退休人员暂不列入本参保范围。

第三章　基金筹集

第八条　城镇居民基本医疗保险费按照以下标准筹集：
（一）成年居民筹资标准为每人每年180元，个人缴纳110元，政府补助70元。政府补助中，中央财政每人每年补助40元，自治区财政每人每年补助15元，市、县区财政每人每年补助15元。市、县区财政补助中，市财政对市辖区（指钦南区、钦北区、钦州港经济开发区、三娘湾旅游管理区，下同）每人每年补助10元，对灵山县、浦北县（以下简称“两县”）每人每年补助5元；市辖区财政每人每年补助5元，两县财政每人每年补助10元。
（二）未成年居民筹资标准为每人每年100元，个人缴纳30元，政府补助70元。政府补助中，中央财政每人每年补助40元，自治区财政每人每年补助15元，市、县区财政每人每年补助15元。市、县区财政补助中，市财政对市辖区每人每年补助10元，对两县每人每年补助5元；市辖区财政每人每年补助5元，两县财政每人每年补助10元。
（三）在上述（一）、（二）项补助基础上，对符合下列条件的特殊人员，政府再给予补助：
1. 未成年居民中属于低保对象的个人缴费部分，政府每人增加补助10元。增加补助中，中央财政每人每年增补5元，自治区财政每人每年增补3元，市财政每人每年增补2元。
低保对象中属于重度残疾、无法定扶养人或抚养人的未成年参保居民，个人不缴费，政府每人每年增补30元。增加补助中，中央财政每人每年增补5元，自治区财政每人每年增补3元，市财政每人每年增补12元，县区财政每人每年增补10元。
2. 成年居民中属于低保对象或低收入家庭60周岁以上老年人的个人缴费部分，政府每人每年增加补助60元。增加补助中，中央财政每人每年增补30元，自治区财政每人每年增补15元，市、县区财政每人每年增补15元。市、县区财政增补中，市财政对市辖区每人每年增补10元，对两县每人每年增补5元；市辖区财政每人每年增补5元，两县财政每人每年增补10元。
低保对象中属于重度残疾、60周岁以上的成年参保居民，个人不缴费，政府每人每年增补110元。增加补助中，中央财政每人每年增补30元，自治区财政每人每年增补15元，市、县区财政每人每年增补65元。市、县区财政增补中，市财政对市辖区每人每年增补35元，对两县每人每年增补30元；市辖区财政每人每年增补30元，两县财政每人每年增补35元。
（四）对市区范围内的居民参保，属于钦南区财政补助的部分，市财政通过转移支付的形式给予适当补助。
（五）有条件的用人单位，可对职工家属参保所需的个人缴费部分给予全额或部分补助。
第九条　城镇居民基本医疗保险筹资标准、政府补助标准在国家或自治区调整补贴标准时，随标准进行调整，市及县区需要调整时，由市劳动保障部门会同市财政部门提出意见，报市人民政府批准后执行。
第十条　城镇居民基本医疗保险政府补助资金由各级财政部门列入年度预算。
城镇居民基本医疗保险基金当期出现收不抵支的，使用历年结余基金后仍有缺口的部分，由市财政负责解决。

第四章　参保登记及缴费办法

第十一条　参保登记：
（一）城镇居民基本医疗保险的参保年度，按自然年度计算，即从每年的1月1日至12月31日止。
（二）成年居民（在校学生除外）以家庭为单位参保，提供户口簿、居民身份证一寸彩色照片一张到所在地的社区劳动保障工作站或镇（街道）劳动保障事务所办理申报、登记、缴费等手续。
（三）各镇（街道）在校学生、幼儿园儿童，以学校（幼儿园）为单位，统一到所在地街道（镇）劳动保障事务所办理参保申报、登记、缴费等手续。
（四）县城、市区在校学生、幼儿园儿童，以学校（幼儿园）为单位，直接到所在地县区医疗保险经办机构办理参保申报、登记、缴费等手续。
（五）成年居民中属于低保对象、丧失劳动能力的重度残疾人、低收入家庭60岁以上的老年人，未成年居民中属于低保对象或重度残疾的学生和儿童等困难居民，在办理参保登记手续时，应同时提供民政部门出具的低保身份证明材料或残疾联合会认证的残疾等级证明材料。
（六）参保居民发生死亡、转学和户籍迁移等情形，镇（街道）、社区劳动保障事务站（所）、学校（或单位）应在30天内向当地医疗保险经办机构办理相关停保移动手续。
第十二条　缴费办法：
（一）为方便城镇居民缴费，各县区配备镇（街道）劳动保障事务所工作人员2－3名、社区劳动保障工作站医疗保险协管员1－2名，负责本辖区的参保组织工作，实行“一站式服务，一次性办结”，建立医疗保险经办机构、镇（街道）、社区联动参保缴费机制。
（二）个人缴费。城镇居民基本医疗保险费由个人缴纳部分按年度一次性缴交。缴费时间为：在校学生、幼儿园儿童每年9月1日至9月30日，缴纳下一年度的基本医疗保险费，从次年1月1日起享受城镇居民基本医疗保险待遇；其他城镇居民每年11月1日至12月30日，缴纳下一年度的城镇居民基本医疗保险费，从次年1月1日起享受城镇居民基本医疗保险待遇。逾期缴费的，在足额缴纳当年基本医疗保险费后，经过1个月的等待期，方能享受城镇居民基本医疗保险待遇。
城镇居民基本医疗保险启动初期，在2008年5月至7月期间参保的，缴半年基本医疗保险费，从缴费次月起至2008年12月31日，享受半年城镇居民基本医疗保险待遇。
城镇居民年度内按规定缴纳基本医疗保险费后，停止、退出城镇居民基本医疗保险或参保关系转移的，基本医疗保险费不予退还，同时停止享受城镇居民基本医疗保险待遇。
（三）政府补助资金。由市医疗保险经办机构负责汇总县区符合政府补助条件的参保居民有关资料，报送市财政部门审核后，由市财政部门会同劳动保障部门再按规定向自治区申报，申请上级补助资金。县区财政补助资金由市财政与县区财政直接结算。
（四）城镇居民基本医疗保险实行当期缴费当期享受待遇，城镇居民参加基本医疗保险的缴费年限不计为城镇职工基本医疗保险费缴费年限。城镇居民转参加城镇职工基本医疗保险的，愿意补足参加城镇居民基本医疗保险和城镇职工基本医疗保险之间的缴费差额费用以后，其参加城镇居民基本医疗保险年限可计算为城镇职工基本医疗保险缴费年限，享受城镇职工基本医疗保险待遇。
第十三条　县区医疗保险经办机构凭镇（街道）、社区劳动保障事务站（所）参保登记、缴费等手续，在规定的工作日内办理完结城镇居民基本医疗保险证、医疗保险IC卡，再由镇（街道）、社区劳动保障事务站（所）将城镇居民基本医疗保险证、医疗保险IC卡发放到参保城镇居民。

第五章　基本医疗保险待遇

第十四条　城镇居民基本医疗保险基金支付范围：
城镇居民医疗保险基金主要用于支付参保城镇居民住院（含符合计划生育政策的生育住院）和门诊大病的医疗费用。具体支付范围按照《广西壮族自治区基本医疗保险和工伤保险医疗服务项目》、《广西壮族自治区基本医疗保险和工伤保险药品目录》、《劳动和社会保障部关于城镇居民基本医疗保险儿童用药有关问题的通知》（劳社部发〔2007〕37号）以及《钦州市医疗保险人工器官、体内置放材料及特殊一次性医用材料目录和费用最高限价》（钦劳社字〔2005〕23号）等有关文件规定执行。未成年人（含在校学生）遭受无他人承担责任的意外伤害所发生的属于本保险支付范围的医疗费用。
建立城镇居民普通门诊补助金。城镇居民按每人每年25元标准给予补助。门诊补助金用于支付城镇居民当年在定点医疗机构发生的普通门诊医疗费，当年不用或用不完的部分，可滚存下年使用。
第十五条　基本医疗保险基金支付限额：
参保居民按时足额缴费后，在一个医保年度内，每个城镇居民普通门诊基本医疗保险基金累计最高支付限额25元；每个成年居民住院及大病门诊基本医疗保险基金累计最高支付限额2.3万元；未成年居民（含满18周岁仍在校学生）住院及大病门诊基本医疗保险基金累计最高支付限额3万元。超过最高支付限额以上的医疗费，基本医疗保险基金不予支付。
第十六条　城镇居民住院和门诊大病及普通门诊医疗实行定点医疗管理，所有城镇职工基本医疗保险定点医疗机构均为城镇居民基本医疗保险定点医疗机构，增设部分符合条件的社区医疗服务机构为城镇居民基本医疗保险定点医疗机构。
参保居民可在市内任何一家城镇居民基本医疗保险定点医疗机构就诊。因病情需要向市外转院的，须经市三级甲等医院确认同意，报经市医疗保险经办机构批准后方可转院，不经批准擅自转院所发生的医疗费用，基本医疗保险基金不予支付。
第十七条　普通门诊医疗费的支付办法：
参保居民在定点医疗机构发生的符合基本医疗保险支付范围的普通门诊医疗费，实行定额结算（每人每年25元），超过定额后，由个人现金支付。
第十八条　住院医疗待遇支付标准：
（一）起付标准。成年居民年度内第一次住院基本医疗保险基金起付标准为：社区卫生服务机构100元，一级医疗机构150元，二级医疗机构300元，三级医疗机构500元；第二次住院的，社区卫生服务机构50元，一级医疗机构100元，二级医疗机构150元，三级医疗机构300元;第三次及以上住院的，不设起付线。
未成年居民第一、二次住院的起付标准均为100元，第三次及以上住院的，不设起付线。
（二）支付比例。参保居民住院起付标准以下医疗费，由个人现金支付；起付标准以上、基本医疗保险基金最高支付限额以下的医疗费，由基本医疗保险基金和个人按一定比例支付。具体为：
在社区卫生服务机构住院的，基本医疗保险基金支付70%；在一级定点医疗机构住院的，基本医疗保险基金支付60%；在二级定点医疗机构住院的，基本医疗保险基金支付50%；在三级定点医疗机构住院的，基本医疗保险基金支付40%。
参保居民在统筹地区外急病住院，或经批准转院到统筹地区外住院治疗，发生符合城镇居民基本医疗保险的支付范围的医疗费，在以上规定基础上，基本医疗保险基金支付比例降低10%。不按审批程序办理转院手续而到市外医院就医所发生的医疗费，基本医疗保险基金不予支付。
（三）参加城镇居民基本医疗保险连续缴费3年以上的，参保人员住院发生的符合城镇居民基本医疗保险的支付范围的医疗费，从第四年起，按每增加缴费1年，基本医疗保险基金支付比例增加1个百分点，最多增加比例不超过10%，缴费间断的不能累计。最高支付限额不变。
基本医疗保险基金按规定比例支付后的其余部分由个人自付。
（四）参保居民因突发急病在市内非定点医疗机构住院的，要及时向当地医保经办机构报告，待病情稳定后转到定点医疗机构治疗，否则在非定点医疗机构住院的医疗费基本医疗保险基金不予支付。
第十九条　门诊大病医疗待遇支付标准：
（一）城镇居民门诊大病病种暂设为：冠心病，中风后遗症，糖尿病，肝硬化，癌症，尿毒症透析，器官移植后抗排斥治疗。
（二）患有以上门诊大病的参保居民，每年年初由本人提出申请，填报《钦州市城镇居民基本医疗保险门诊大病审批表》，附相关检查报告单及近期个人病史资料，经二级以上定点医疗机构鉴定，报当地医疗保险经办机构审批，在使用三级定点医疗机构基本医疗保险第一次住院起付标准的费用和普通门诊补助费用后，换发给《钦州市城镇居民基本医疗保险门诊大病医疗证》。
（三）符合门诊大病的在基本医疗保险基金最高支付限额以下的医疗费，基本医疗保险基金支付40%，个人自付60%。
（四）门诊大病病种，可根据实施情况变化，由市劳动保障部门商财政部门适时调整。
第二十条　下列范围发生的医疗费用，城镇居民基本医疗保险基金的不予支付：
（一）在药品目录、医疗服务项目目录和支付标准范围以外的医疗费用；
（二）因交通事故、医疗事故或者其他责任事故造成伤害的；
（三）因本人吸毒、打架斗殴或其他违法行为造成伤害的；
（四）因自杀、自残、酗酒等原因进行治疗的；
（五）在境外和港、澳、台地区住院的；
（六）不符合计划生育政策生育住院的；
（七）医疗保险行政管理部门规定不予支付的项目。

第六章　基金管理和费用结算

第二十一条　城镇居民基本医疗保险基金管理：
市医疗保险经办机构负责城镇居民基本医疗保险基金的筹集、管理和支付，基金纳入财政社会保障资金专户，实行收支两条线管理，单独列帐、专款专用，任何单位和个人不得挤占挪用。
（一）市医疗保险经办机构委托县区医疗保险经办机构代为履行城镇居民基本医疗保险费征缴、管理和支付职责。
（二）县区医疗保险经办机构代收的城镇居民基本医疗保险费，按规定时间及时上缴市医疗保险经办机构账户，由市医疗保险经办机构存入财政专户。
（三）县区城镇居民参保人员发生的医疗费，符合基本医疗保险基金支付部分，由县区医疗保险经办机构代理支付。
（四）县区医疗保险经办机构可根据每月支出情况，向市医疗保险经办机构申请定额拨付或预付医疗费。市、县区医疗保险经办机构应预留1个月医疗费用备用金，以保证待遇及时支付。
第二十二条　参保居民在定点医疗机构发生的医疗费用，应由基本医疗保险基金支付的部分，由定点医疗机构结算记账；应由参保居民个人自付部分的医疗费，由定点医疗机构直接与参保居民个人现金结算。定点医疗机构每月5日前将上月医疗费用结算相关资料报县区医疗保险经办机构进行审核，县区医疗保险经办机构将审核材料报市医疗保险经办机构审批，审批后由县区医疗保险经办机构按协议与定点医疗机构及时结算，拨付符合城镇居民基本医疗保险的支付范围医疗费的90%，余下的10%作为医疗服务质量保证金。
经医疗保险经办机构批准转院的医疗费用，以及在非定点医疗机构急诊住院所发生的医疗费用，先由个人现金支付，再按相应定点医疗机构级别支付标准报销。

第七章　医疗服务管理

第二十三条　参保居民住院使用城镇职工基本医疗保险规定的特殊检查、特殊治疗、特殊用药、特殊材料等，需先经参保居民或其家属签字同意，定点医疗机构提出意见，报经医疗保险经办机构审批同意后方可进行或使用。
第二十四条　各县区医疗保险经办机构要按照有关政策规定与各定点医疗机构签订包括服务范围、服务内容、费用审核与控制等内容的协议，明确双方的责任、权利和义务，并依照协议内容对定点医疗机构及其工作人员进行考核。医疗服务协议报市医疗保险经办机构备案。
第二十五条　市劳动保障部门负责组织对定点医疗机构医疗服务和诊疗质量进行考核。年度考核结果与医疗服务质量保证金挂钩，具体考核内容与城镇职工基本医疗保险定点医疗机构医疗服务质量考核内容一致。
第二十六条　建立和完善城镇居民基本医疗保险计算机信息管理系统，实现计算机系统联网，各定点医疗机构与各医疗保险经办机构联网操作。

第八章　考核奖惩

第二十七条　市劳动保障部门负责对全市城镇居民基本医疗保险工作进行考核，对工作中作出突出贡献的单位和个人，建议政府给予表彰和奖励。对弄虚作假、贪污、挪用基金，造成恶劣影响的，视情节轻重，对责任者给予行政处分，构成犯罪的，依法处理。
第二十八条　定点医疗机构及其工作人员有下列行为之一，拒不整改或整改无效的，取消其定点资格；对有关医务人员取消其城镇居民基本医疗保险处方权：
（一）不按照城镇居民基本医疗保险药品目录、诊疗目录和服务设施标准的收费标准执行的；
（二）不遵守诊疗规范、推诿病人、随意转诊、随意检查的。医务人员不验证登记诊治而补偿费用，或为冒名就医者提供方便的；
（三）不执行城镇居民基本医疗保险有关政策规定，虚开发票，造成基本医疗保险基金损失的。未征得患者本人或家属签名同意，发生不属于基本医疗保险基金支付范围的医疗费用的；
（四）其他违反城镇居民基本医疗保险管理规定的。
第二十九条　参保城镇居民有下列行为之一的，除向其追回已补偿的医疗费用外，视情节轻重，给予批评。构成犯罪的，移交司法机关处理：
（一）开虚假医药费收据、处方、冒领城镇居民基本医疗保险基金的。私自涂改医药费收据、病历、处方、检查报告，利用城镇居民基本医疗保险在定点医疗机构开出药品进行非法倒卖的；
（二）因本人原因不遵守城镇居民基本医疗保险规定，造成医疗费用不能报销而无理取闹的；
（三）其他违反城镇居民基本医疗保险管理规定的。

第九章　附　则

第三十条　因突发性流行疾病和自然灾害等不可抗拒因素造成大范围危、重病人的救治所发生的医药费用不列入本办法之内。
第三十一条　本办法由市劳动保障部门负责解释。
第三十二条　本办法自发布之日起实施。